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Oct 29, 2023

¿Clavos o tornillos deslizantes de cadera para reparar fracturas trocantéricas?

por Sophie Putka, escritora empresarial y de investigación, MedPage

por Sophie Putka, escritora empresarial y de investigación, MedPage hoy 7 de junio de 2023

Los pacientes que recibieron clavos intramedulares (IMN) para reparar fracturas trocantéricas no informaron diferencias en la calidad de vida relacionada con la salud en comparación con los que recibieron tornillos deslizantes de cadera (SHS), encontró el ensayo clínico INSITE.

Al año de seguimiento, las puntuaciones de la dimensión EuroQol-5 informadas por los pacientes fueron similares entre los tratados con IMN versus SHS (diferencia de medias 0,02 puntos, IC del 95 %: -0,03 a 0,07 puntos, P = 0,42), informó Emil Schemitsch, MD , de Western University en Londres, Canadá, y coautores.

Después de ajustar las covariables relevantes, no hubo diferencias significativas entre los grupos (coeficiente de regresión 0,00, IC del 95 %: -0,04 a 0,05, P = 0,81).

"Aunque la fijación de IMN puede ofrecer algunos beneficios relacionados con la movilidad más temprana sobre la fijación de SHS para ciertos subgrupos de pacientes (es decir, aquellos que tienen un alto funcionamiento con tipos de fracturas inestables), estos datos sugieren que este no es el caso para la mayoría de los pacientes, y que el reciente el aumento de la fijación de IMN más costosa no está justificado", escribieron Schemitsch y los coautores en JAMA Network Open.

Las fracturas trocantéricas se tratan comúnmente con fijación IMN o SHS extramedular. "Se percibe que los clavos [IMN] conducen a una recuperación más temprana y tienen ventajas con ciertos patrones de fractura más inestables", dijo Schemitsch a MedPage Today en un correo electrónico. "Un gran estudio de pronóstico prospectivo sería útil para saber qué factores son más importantes para la elección del implante, particularmente en aquellos pacientes que tienen un alto funcionamiento con patrones de fractura inestables".

A pesar de la escasez de evidencia de alta calidad que respalde la fijación intramedular sobre la extramedular, el uso de las IMN ha ido en aumento a nivel internacional, anotaron los investigadores. Los IMN pueden costar hasta un 40% más que los SHS, señalaron.

Si bien los metanálisis más antiguos han asociado los IMN con un mayor riesgo de complicaciones, el diseño de los IMN ha mejorado y algunos estudios pequeños de un solo centro han encontrado que los pacientes con dispositivos IMN han informado una mejor calidad de vida y puntajes funcionales. Aun así, la mayoría de los ensayos clínicos anteriores que compararon la función al año con ambos implantes no encontraron diferencias en los resultados funcionales al año, anotaron Schemitsch y los coautores.

En un editorial adjunto, Marc Swiontkowski, MD, y Mai Nguyen, MD, ambos de la Universidad de Minnesota en Minneapolis, señalaron el "rápido aumento" de IMN sobre SHS en la práctica clínica, con IMN utilizados el 79% del tiempo en el EE. UU. "Esto plantea una pregunta importante: ¿cuál es el principal impulsor detrás de la elección del implante por parte del cirujano?" ellos escribieron.

La Guía de práctica clínica actual de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos para el tratamiento de las fracturas de cadera recomienda el uso de SHS o IMN para pacientes con fracturas intertrocantéricas estables con la recomendación más alta, anotaron.

En ausencia de diferencias obvias en los resultados clínicos, la preferencia "probablemente esté influida por la promoción industrial de los implantes más nuevos y los cursos educativos patrocinados por la industria a los que suelen asistir cirujanos jóvenes y residentes en formación", continuaron los editorialistas. "Incluso después de igualar el reembolso, seguimos observando el aumento de la utilización de IMN en el tratamiento de la fractura de cadera", dijeron.

Las encuestas han sugerido que los cirujanos podrían encontrar la IMN más fácil de usar, pero no está claro si esa ventaja por sí sola equilibra el costo, agregaron Swiontkowski y Nguyen.

INSITE incluyó a 850 pacientes adultos con fracturas trocantéricas de baja energía, con 423 personas asignadas al azar a IMN y 427 a SHS. La edad media fue de 78,5 años y el 64,6% eran mujeres.

El período de estudio abarcó de 2012 a 2016, con evaluaciones a las 13, 26 y 52 semanas. Un total de 221 pacientes se perdieron durante el seguimiento al año.

El resultado primario fue la calidad de vida relacionada con la salud al año de la cirugía. Los resultados secundarios incluyeron procedimientos quirúrgicos de revisión, consolidación de fracturas, eventos adversos, movilidad del paciente (puntuaciones de movilidad de Parker) y función de la cadera (puntuaciones de cadera de Harris).

Los criterios de valoración secundarios mostraron resultados similares entre grupos. La cirugía de revisión al año totalizó 15 pacientes con NMI y 22 pacientes con SHS (OR 0,68, IC del 95 %: 0,25-1,32, P = 0,25). En el grupo de IMN, 23 tenían fracturas sin cicatrizar a las 12 semanas, en comparación con 35 pacientes en el grupo de SHS (OR 0,61, IC del 95 %: 0,35-1,08, P = 0,09).

Las puntuaciones de movilidad de Parker al año no mostraron diferencias significativas (diferencia de medias 0,37 puntos, IC del 95 %: -0,04 a 0,79, P = 0,08), ni las puntuaciones de cadera de Harris (diferencia de medias 1,24 puntos, IC del 95 %: -2,59 a 5,06, P =0,53). Sin embargo, las puntuaciones de movilidad fueron más altas a las 13 ya las 26 semanas en el grupo de IMN en comparación con el grupo de SHS, aunque las diferencias no fueron clínicamente significativas, anotaron los investigadores.

No surgieron diferencias entre los grupos en cuanto a mortalidad (OR 0,97, IC del 95 %: 0,66 a 1,42) o eventos adversos relacionados con la fractura al año posterior a la cirugía (OR 0,85, IC del 95 %: 0,50 a 1,42, P = 0,53). Los análisis de sensibilidad no mostraron una interacción significativa para la estabilidad de la fractura (P=0,82) o la fractura previa (P=0,88) y el grupo de tratamiento.

Las limitaciones del estudio incluyeron la alta proporción de pacientes perdidos durante el seguimiento, lo que puede deberse a la edad y las comorbilidades, sugirieron los investigadores. Además, todos los pacientes del grupo IMN fueron tratados con un clavo Gamma3, pero los del grupo SHS no recibieron un dispositivo estandarizado.

Sophie Putka es escritora empresarial y de investigación para MedPage Today. Su trabajo ha aparecido en Wall Street Journal, Discover, Business Insider, Inverse, Cannabis Wire y más. Se unió a MedPage Today en agosto del 2021. Seguir

Divulgaciones

Este estudio fue financiado por Stryker, que fabrica el IMN Gamma3 utilizado en el ensayo.

Schemitsch informó honorarios personales de Stryker, Smith & Nephew, Amgen, Sanofi, ITS, DePuy Synthes, Medtronic, Swemac y Alexion. Los coautores informaron numerosas relaciones con la industria y organizaciones sin fines de lucro.

Swiontkowski informó ser el editor en jefe del Journal of Bone and Joint Surgery.

Fuente principal

Red JAMA Abierta

Fuente de referencia: Schemitsch EH, et al "Clavado intramedular frente a tornillo deslizante de cadera en el tratamiento de fracturas trocantéricas", JAMA Netw Open 2023; DOI: 10.1001/jamannetworkopen.2023.17164.

Fuente secundaria

Red JAMA Abierta

Fuente de referencia: Nguyen MP, et al "Una brecha entre la investigación basada en evidencia y la práctica clínica en el manejo de las fracturas de cadera", JAMA Netw Open 2023; DOI: 10.1001/jamannetworkopen.2023.17178.